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| Name of Establishment | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Contact Person | Phone | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. of Dictating Physicians | Average No. of Reports/Day | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Please place a check mark by all applicable report types | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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H&Ps
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Pathology
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| Consults | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Discharge Summaries | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OPS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Other | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||